NARUČIVANJE I REZERVACIJE

Naručivanje na bolničko liječenje

Prijavite se za bolničko liječenje ukoliko Vam je bolnička medicinska rehabilitacija odobrena od strane liječničkog povjerenstva HZZO-a.

Osobni podaci pacijenta

Ime i prezime pacijenta *

Datum rođenja *

Adresa *

Poštanski broj i grad *

MBO broj *

Osobni podaci osobe za kontakt

Telefon osobe za kontakt *

E-mail osobe za kontakt *

Uputnica liječničkog povjerenstva HZZO-a

Molimo Vas da priložite obje stranice Uputnice liječničkoga povjerenstva HZZO-a.

Stranica 1 *

📄

Odaberi datoteku

ili povuci ovdje

Stranica 2 *

📄

Odaberi datoteku

ili povuci ovdje

Medicinska dokumentacija *

Molimo Vas da priložite nalaz ili otpusno pismo.

📄

Odaberi datoteku

ili povuci ovdje

* Ukupna težina svega priloženog ne smije biti veća od 35 MB.

Smještaj i usluge

Tijekom liječenja želim boraviti u sobi s drugim osobama *

Ne, boraviti ću samostalno Da, želim boraviti s članovima obitelji ili prijateljima

Želite li boraviti sami u sobi uz nadoplatu? *

Ne, boraviti ću u zajedničkoj sobi Da, želim boraviti sam u sobi, uz nadoplatu

Navedite ostale potrebe i napomene

Pročitao sam, razumio i slažem se s politikom koja se odnosi na moje osobne podatke. Osobnim podacima podrazumijevaju se sve informacije prikupljene i pohranjene u formi koja omogućuje da budete osobno identificirani, i to direktno ili indirektno kao fizička osoba. Prije nego što nam dostavite te informacije, preporučujemo da pročitate dokument o zaštiti privatnosti. *