Naručivanje na bolničko liječenje

Prijavite se za bolničko liječenje ukoliko Vam je bolnička medicinska rehabilitacija odobrena od strane liječničkog povjerenstva HZZO-a.

Osobni podaci pacijenta

Ime i prezime pacijenta *

Datum rođenja *

Adresa *

Poštanski broj i grad *

MBO broj *

Osobni podaci osobe za kontakt

Telefon osobe za kontakt *

E-mail osobe za kontakt *

Uputnica liječničkog povjerenstva HZZO-a

Molimo Vas da priložite obje stranice Uputnice liječničkoga povjerenstva HZZO-a.

Stranica 1 *

📄

Odaberi datoteku

ili povuci ovdje

Stranica 2 *

📄

Odaberi datoteku

ili povuci ovdje

Medicinska dokumentacija *

Molimo Vas da priložite nalaz ili otpusno pismo.

📄

Odaberi datoteku

ili povuci ovdje

* Ukupna težina svega priloženog ne smije biti veća od 35 MB.

Smještaj i usluge

Tijekom liječenja želim boraviti u sobi s drugim osobama *

Ne, boraviti ću samostalno Da, želim boraviti s članovima obitelji ili prijateljima

Želite li boraviti sami u sobi uz nadoplatu? *

Ne, boraviti ću u zajedničkoj sobi Da, želim boraviti sam u sobi, uz nadoplatu

Navedite ostale potrebe i napomene

Pročitao sam, razumio i slažem se s politikom koja se odnosi na moje osobne podatke. Osobnim podacima podrazumijevaju se sve informacije prikupljene i pohranjene u formi koja omogućuje da budete osobno identificirani, i to direktno ili indirektno kao fizička osoba. Prije nego što nam dostavite te informacije, preporučujemo da pročitate dokument o zaštiti privatnosti. *

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Ut elit tellus, luctus nec ullamcorper mattis, pulvinar dapibus leo.

Bolničko

Naručivanje na bolničko liječenje

Osobni podaci pacijenta

Osobni podaci osobe za kontakt

Uputnica liječničkog povjerenstva HZZO-a

Smještaj i usluge